Пролактинома гипофиза: причины, симптомы и лечение

Содержание:

• Почему возникает опухоль
• Классификация опухолей: размер имеет значение
• Клиническая картина: как избыток пролактина влияет на организм
• Симптомы у женщин
• Симптомы у мужчин
• Диагностика: как подтвердить опасения
• Лечение пролактиномы: от таблеток до скальпеля
• Ведение беременности при пролактиноме

Пролактинома — это доброкачественная гормонально-активная аденома передней доли гипофиза, или аденогипофиза. Опухоль образуется у основания головного мозга, в области турецкого седла, и продуцирует избыточное количество пролактина. Гиперпролактинемия нарушает работу репродуктивной системы: может влиять на менструальный цикл, овуляцию, половое влечение и способность к зачатию. Пролактинома не является раком и в большинстве случаев хорошо поддается медикаментозному лечению. Среди функционирующих аденом гипофиза она встречается наиболее часто.

Почему возникает опухоль

Точные причины, запускающие образование пролактиномы, в большинстве случаев установить невозможно. Опухоль обычно возникает спорадически, то есть без явной семейной предрасположенности. Значительно реже заболевание связано с наследственными синдромами, прежде всего с множественной эндокринной неоплазией 1-го типа, или МЭН-1.

Важно различать пролактиному и другие причины повышения пролактина. Гиперпролактинемия не всегда означает, что у человека есть опухоль гипофиза. Уровень гормона может повышаться при:

• первичном гипотиреозе;
• хронической почечной недостаточности;
• тяжелых заболеваниях печени;
• беременности;
• некоторых образованиях гипоталамо-гипофизарной области.

У женщин умеренное повышение пролактина иногда выявляют при синдроме поликистозных яичников, однако в такой ситуации необходимо исключить другие причины гормонального нарушения.

Отдельную группу составляет лекарственно-индуцированная гиперпролактинемия. Ее могут вызывать некоторые нейролептики, антидепрессанты, противорвотные средства, опиоиды и отдельные препараты для лечения артериальной гипертензии. Многие из них ослабляют действие дофамина — нейромедиатора, который в норме подавляет активность лактотрофов гипофиза и сдерживает секрецию пролактина. Самостоятельно отменять назначенные лекарства нельзя: решение о замене препарата или коррекции дозы принимает лечащий врач.

Классификация опухолей: размер имеет значение

Врачи классифицируют пролактиномы прежде всего по размеру. От него зависят возможные симптомы, риск давления на соседние структуры и тактика лечения.

Микропролактиномы — это опухоли диаметром менее 10 мм. Обычно они располагаются в пределах турецкого седла и не вызывают компрессионных симптомов. Такие образования чаще выявляют у женщин при обследовании по поводу нарушений менструального цикла, галактореи или бесплодия.

Макропролактиномы имеют диаметр 10 мм и более. Крупная опухоль может распространяться за пределы турецкого седла: вверх — в направлении зрительного перекреста, или хиазмы, и в стороны — к кавернозным синусам. У мужчин макропролактиномы выявляют чаще. Это связывают как с особенностями течения заболевания, так и с более поздним обращением за медицинской помощью.

Термины «микроаденома» и «интраселлярная опухоль», а также «макроаденома» и «экстраселлярная опухоль» не являются полными синонимами. Размер характеризует диаметр образования, а интраселлярное или экстраселлярное расположение — границы его распространения.

Клиническая картина: как избыток пролактина влияет на организм

Выраженность проявлений зависит от уровня пролактина, продолжительности гиперпролактинемии и размера опухоли. Избыток гормона нарушает импульсную секрецию гонадолиберина, вследствие чего снижается выработка гонадотропинов — лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. В результате уменьшается уровень эстрадиола у женщин и тестостерона у мужчин, развивается гипогонадизм. Крупные опухоли дополнительно могут вызывать неврологические и зрительные нарушения.

Общие признаки для обоих полов:

• Бесплодие. У женщин гиперпролактинемия нарушает овуляцию, у мужчин — выработку тестостерона и сперматогенез.
• Снижение полового влечения, обусловленное дефицитом половых гормонов.
• Галакторея — выделение молозива или молока из молочных желез вне беременности и грудного вскармливания. Это характерный, но не обязательный симптом пролактиномы.
• Снижение минеральной плотности костной ткани. Длительный гипогонадизм увеличивает риск остеопении и остеопороза.
• Головная боль и нарушения зрения при макропролактиномах. Давление на зрительный перекрест может приводить к выпадению боковых полей зрения — битемпоральной гемианопсии. При распространении опухоли в область кавернозного синуса возможны двоение в глазах и нарушения движений глазных яблок.

Симптомы у женщин

У женщин заболевание часто обнаруживают на стадии микропролактиномы. Одним из первых проявлений становится нарушение менструального цикла: менструации приходят реже обычного — развивается олигоменорея — или прекращаются полностью, что соответствует аменорее. Отсутствие овуляции может приводить к бесплодию.

Снижение уровня эстрогенов иногда сопровождается сухостью слизистой влагалища и болезненностью во время полового акта. На фоне гормональных нарушений также могут появляться акне и умеренное усиление роста волос на лице и теле, однако эти признаки неспецифичны и требуют исключения других эндокринных причин.

Симптомы у мужчин

У мужчин клиническая картина нередко развивается постепенно. Основными жалобами становятся снижение полового влечения, эректильная дисфункция и бесплодие. Дефицит тестостерона может сопровождаться уменьшением мышечной массы, слабостью, снижением роста волос на лице и теле. Реже возникают гинекомастия и галакторея.

Поскольку нарушения либидо и эрекции не всегда сразу связывают с эндокринным заболеванием, мужчины могут обращаться к врачу уже после появления головной боли, ухудшения зрения или других признаков крупной опухоли.

Диагностика: как подтвердить опасения

Диагностический поиск включает лабораторное подтверждение гиперпролактинемии, исключение ее вторичных причин и визуализацию гипофиза.

Анализ крови на пролактин. Исследование желательно проводить утром, через несколько часов после пробуждения, после непродолжительного отдыха перед взятием крови. Накануне следует избегать интенсивной физической нагрузки, половых контактов и стимуляции сосков. Небольшое повышение показателя может быть связано со стрессом, поэтому при сомнительном результате врач назначает повторный анализ. Ориентироваться необходимо на референсные значения конкретной лаборатории.

Исключение других причин. Врач уточняет принимаемые препараты, исключает беременность, оценивает функцию щитовидной железы, а при наличии показаний — почек и печени. Также может потребоваться исследование других гормонов гипофиза и половых гормонов.

Определение макропролактина. Макропролактин, или big-big prolactin, представляет собой крупный комплекс с низкой биологической активностью. Его присутствие может приводить к лабораторному повышению общего пролактина при отсутствии характерных симптомов. Для выявления макропролактинемии применяют, в частности, ПЭГ-преципитацию.

МРТ гипофиза с контрастированием. Исследование позволяет обнаружить опухоль, определить ее размер, оценить распространение за пределы турецкого седла и отношение к зрительному перекресту. МРТ обычно проводят после подтверждения гиперпролактинемии и исключения ее физиологических, лекарственных и соматических причин.

При очень крупном образовании и неожиданно умеренном уровне пролактина врач может заподозрить так называемый хук-эффект — лабораторное занижение результата из-за чрезмерно высокой концентрации гормона. В такой ситуации анализ повторяют с разведением образца крови.

Исследование полей зрения. Периметрия особенно важна, если опухоль соприкасается со зрительным перекрестом, сдавливает его или пациент отмечает ухудшение зрения.

Лечение пролактиномы: от таблеток до скальпеля

Основным методом лечения пролактиномы остается медикаментозная терапия. В отличие от многих других опухолей гипофиза, пролактинома обычно хорошо реагирует на препараты и не требует немедленного хирургического вмешательства.

Препаратами первой линии являются агонисты дофамина. Они активируют дофаминовые D2-рецепторы лактотрофов гипофиза, подавляют секрецию пролактина и способствуют уменьшению опухоли. В российской клинической практике чаще применяют каберголин, который обычно принимают несколько раз в неделю по индивидуально подобранной схеме. Бромокриптин может использоваться как альтернатива. Дозу увеличивают постепенно под контролем пролактина, переносимости лечения и данных МРТ.

На фоне терапии у большинства пациентов нормализуется уровень пролактина, восстанавливается функция половых желез и уменьшается размер образования. При снижении давления на зрительный перекрест могут постепенно восстанавливаться поля зрения. Лечение обычно продолжается несколько лет. После стойкой нормализации пролактина и значительного уменьшения или исчезновения опухоли врач может рассмотреть постепенную отмену препарата, однако после прекращения терапии возможен рецидив.

Некоторым пациентам с бессимптомной микропролактиномой без гипогонадизма и без ближайших репродуктивных планов может быть рекомендовано динамическое наблюдение. Решение принимают индивидуально с учетом возраста, симптомов, состояния костной ткани и риска роста опухоли.

Хирургическое лечение. Транссфеноидальное удаление опухоли через полость носа рассматривают при резистентности к агонистам дофамина, выраженной непереносимости препаратов, прогрессирующих зрительных нарушениях или осложнениях, которые не удается устранить медикаментозно. В отдельных случаях операция может обсуждаться как альтернатива длительной терапии при четко ограниченной опухоли и возможности лечения в специализированном нейрохирургическом центре.

Лучевая терапия. Этот метод применяют редко — преимущественно при агрессивных или продолжающих расти опухолях, которые не удалось контролировать лекарствами и хирургическим вмешательством. После операции или лучевого лечения необходимо оценивать функцию всего гипофиза, поскольку возможно развитие гипопитуитаризма.

Ведение беременности при пролактиноме

Женщине с пролактиномой рекомендуется планировать беременность совместно с эндокринологом и акушером-гинекологом. До зачатия необходимо добиться нормализации уровня пролактина, восстановления овуляции и контроля размера опухоли. При макропролактиноме особенно важно уменьшить образование и оценить его расположение относительно зрительного перекреста.

Агонисты дофамина обычно принимают до наступления беременности. После ее подтверждения препарат в большинстве случаев отменяют у пациенток с микропролактиномой и у женщин с макропролактиномой, которая значительно уменьшилась и не угрожает зрительным структурам. При крупной или инвазивной макропролактиноме лечение иногда продолжают и во время беременности, но только по индивидуальному решению эндокринолога.

Измерять пролактин во время беременности для контроля опухоли нецелесообразно: уровень гормона физиологически повышается и не отражает изменение размера пролактиномы. Наблюдение строится прежде всего на оценке самочувствия, характера головной боли и состояния зрения. При макропролактиноме может потребоваться регулярная проверка полей зрения.

При появлении нарастающей головной боли или зрительных нарушений проводят внеплановое обследование. По показаниям выполняют МРТ гипофиза без контрастирования. Если подтвержден рост опухоли, врач может возобновить терапию агонистом дофамина. При отсутствии эффекта и прогрессирующей компрессии зрительных путей рассматривают хирургическое лечение, предпочтительно во втором триместре.

Риск клинически значимого роста микропролактиномы во время беременности невысок. При нелеченой макропролактиноме он выше, поэтому таким пациенткам требуется более тщательное наблюдение с участием эндокринолога, офтальмолога и при необходимости нейрохирурга.

Таким образом, пролактинома — это заболевание, которое в большинстве случаев удается контролировать с помощью лекарственной терапии. Своевременная диагностика, исключение других причин гиперпролактинемии и регулярное наблюдение позволяют восстановить репродуктивную функцию, предупредить нарушения зрения и сохранить качество жизни.