Тератозооспермия и ВРТ: как выбрать между инсеминацией и ЭКО

Содержание

• Что такое тератозооспермия
• Диагностика: одного анализа недостаточно
• Внутриматочная инсеминация: когда она оправдана
• ЭКО и ИКСИ: возможности при тератозооспермии
• О безопасности
• О генетическом тестировании эмбрионов (ПГТ-А)
• Выводы

Тератозооспермия — это состояние, при котором доля сперматозоидов с нормальным строением ниже референсных значений. При оценке морфологии сперматозоидов ориентируются на нижнее референсное значение 4% нормальных форм по критериям ВОЗ. Показатель ниже этого уровня может указывать на тератозооспермию, однако сам по себе не позволяет определить способность мужчины к зачатию. Вопрос в том, насколько выражены изменения и какие еще показатели нарушены. От этого зависит, будет ли достаточной внутриматочная инсеминация или разумнее сразу перейти к ЭКО.

Что такое тератозооспермия

Тератозооспермия — это когда в сперме слишком мало сперматозоидов с правильным строением. По критериям ВОЗ, нижнее референсное значение составляет 4% сперматозоидов с нормальной морфологией. Показатель ниже этого уровня может указывать на тератозооспермию, но сам по себе не означает бесплодие.

В некоторых более ранних исследованиях диапазон 4–14% нормальных форм рассматривался как промежуточная прогностическая группа. Однако в современной оценке морфологии ориентируются на нижнее референсное значение 4%, а результаты спермограммы интерпретируют с учетом остальных показателей и клинической ситуации.

Отдельно выделяют глобозооспермию — редкий вариант, когда головки сперматозоидов округлые и у них нет «шапочки» (акросомы), нужной для оплодотворения. При полной форме естественное зачатие практически невозможно, при частичной шансы есть, но они снижены.

Причины тератозооспермии разнообразны: генетические особенности, перенесенные инфекции, варикоцеле, гормональные нарушения, воздействие токсических факторов и высоких температур. Иногда причина остается неустановленной. Некоторые факторы, влияющие на качество спермы, поддаются коррекции. Отказ от курения, нормализация массы тела и лечение выявленных заболеваний могут способствовать улучшению показателей спермограммы. При наличии клинического варикоцеле врач оценивает показания к его лечению, однако улучшение морфологии не гарантировано. Поэтому перед выбором метода ВРТ важно установить возможные причины нарушений и оценить перспективы их коррекции. 

Обратить внимание на мужской фактор стоит при длительном бесплодии в паре, повторных потерях беременности на ранних сроках, неудачных попытках ЭКО в прошлом. Иногда тератозооспермия сочетается с повышенной фрагментацией ДНК сперматозоидов — это дополнительный фактор риска, который влияет на развитие эмбриона. Но чаще всего никаких внешних симптомов нет: мужчина чувствует себя нормально, а отклонение выявляется только на анализе.

Диагностика: одного анализа недостаточно

Диагностика начинается со спермограммы. Ее проводят после 2–7 дней воздержания, а оценку морфологии выполняют по строгим критериям. Важно, чтобы лаборатория работала по стандартизированным протоколам: оценка морфологии во многом зависит от навыка и опыта лаборанта, и разница между специалистами может быть заметной. Из-за вариабельности показателей при отклонениях спермограмму обычно подтверждают повторным исследованием. Согласно рекомендациям ВОЗ 2025 года, при результатах вне референсного диапазона повторный анализ рекомендуется проводить не ранее чем через 11 недель. При выраженных нарушениях врач может назначить исследование раньше.

Если выявлена выраженная тератозооспермия или были неудачные попытки ВРТ, врач может назначить дополнительные тесты: оценку фрагментации ДНК, тест на зрелость хроматина, иногда — генетическое обследование. Эти исследования не входят в рутинный скрининг, но помогают понять причины и выбрать тактику. Тератозооспермия может встречаться изолированно, но нередко сочетается со снижением концентрации или подвижности. В таких случаях говорят об олигоастенотератозооспермии — комплексном изменении эякулята. Чем больше компонентов затронуто, тем выше вероятность, что простые методы окажутся недостаточными.

Внутриматочная инсеминация: когда она оправдана

Внутриматочная инсеминация (ВМИ) остается одним из этапов лечения бесплодия. Смысл процедуры — ввести подготовленную сперму непосредственно в полость матки, сократив путь, который сперматозоидам нужно преодолеть. ВМИ — это более щадящая и доступная альтернатива ЭКО, однако подходит она не всем. Перед процедурой сперму обрабатывают в лаборатории, отбирая наиболее подвижные и морфологически сохранные клетки. Это повышает шансы на встречу сперматозоида с яйцеклеткой.

При тератозооспермии решение о ВМИ не должно быть автоматическим. При выборе тактики врачи учитывают общее число подвижных сперматозоидов (TMSC), в том числе после лабораторной обработки эякулята. Чем ниже этот показатель, тем меньше вероятность успеха ВМИ. Особенно ограничены шансы при количестве менее 5 миллионов подвижных сперматозоидов после обработки. Однако универсального порога, автоматически определяющего переход от ВМИ к ЭКО или ИКСИ, нет. Решение принимают с учетом всех показателей спермограммы, возраста женщины, длительности бесплодия и результатов предыдущего лечения.

Данные о том, насколько тератозооспермия влияет на успех внутриматочной инсеминации, противоречивы: в одних исследованиях шансы были ниже, в других разницы не нашли. Единых рекомендаций для этого случая нет, поэтому врач ориентируется на совокупность факторов: возраст женщины, длительность бесплодия, овариальный резерв, другие показатели спермограммы и результаты дополнительных обследований.

В клинике NGC внутриматочная инсеминация применяется в том числе при незначительном снижении показателей спермы. Это означает, что при умеренных изменениях морфологии ВМИ может рассматриваться как первый шаг — при условии, что остальные показатели остаются в приемлемых рамках.

ЭКО и ИКСИ: возможности при тератозооспермии

Когда консервативные подходы не дают результата или исходные показатели слишком низкие, на первый план выходит ЭКО. При тератозооспермии особенно важен выбор метода оплодотворения: классическое ЭКО или интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ).

Научные данные по этому вопросу противоречивы. Мета-анализ Hotaling и соавторов (2011) показал, что изолированная тератозооспермия не связана со статистически значимым снижением вероятности беременности при ВРТ — независимо от того, используется ИКСИ или нет. Другие данные свидетельствуют, что при менее выраженных изменениях морфологии классическое ЭКО может давать сопоставимые результаты, и рутинное ИКСИ не всегда оправдано. С другой стороны, при выраженной тератозооспермии, предыдущих неудачах ЭКО или сочетании с другими мужскими факторами ИКСИ часто становится методом выбора. Однако доказательств того, что ИКСИ само по себе улучшает исходы именно при изолированной тератозооспермии, недостаточно. На практике выбор обычно опирается на другие мужские факторы (например, низкое число подвижных сперматозоидов), историю предыдущих попыток и опыт клиники.

Отдельный случай — глобозооспермия. При этом состоянии проблема не только в морфологии, но и в способности сперматозоида запустить активацию яйцеклетки. Даже после ИКСИ такая активация у части пациентов не происходит. Поэтому при глобозооспермии применяют ИКСИ с искусственной активацией ооцитов, например с помощью кальциевого ионофора. Это не дополнительный отбор клеток, а воздействие на яйцеклетку, помогающее запустить процесс развития.

В клинике NGC ИКСИ входит в число методов, которые применяются при тератозооспермии. Процедура выполняется на современном оборудовании. Метод оплодотворения рекомендуют врач-эмбриолог и репродуктолог, а пациенты участвуют в принятии решения — в рамках информированного согласия и совместного обсуждения.

О безопасности

Абсолютный риск врожденных пороков после ЭКО и ИКСИ невысок, но в мета-анализах у детей после ВРТ шансы ряда пороков развития оказывались примерно на 20–50% выше, чем при естественном зачатии. Причина неясна: это может быть связано как с самой процедурой, так и с причинами бесплодия. Данных, позволяющих связать повышение риска врожденных пороков именно с тератозооспермией, недостаточно. Сравнительные исследования безопасности классического ЭКО и ИКСИ существуют, однако их результаты неоднородны. Отделить влияние метода оплодотворения от причин бесплодия и других факторов сложно. Поэтому некорректно приписывать возможное повышение риска исключительно тератозооспермии или применению ИКСИ.

О генетическом тестировании эмбрионов (ПГТ-А)

Иногда ПГТ-А предлагают как способ «улучшить отбор» при мужском факторе. Однако комитет ASRM (2024) не нашел доказательств связи между мужским фактором и анеуплоидией эмбрионов, а пользу ПГТ-А для всех пациентов в ЭКО считает недоказанной. Рабочая группа ESHRE по привычному невынашиванию (2022) также указывает, что ограниченные данные не показывают явной пользы ПГТ при повторных потерях, а качество доказательств очень низкое. Поэтому при тератозооспермии как таковой ПГТ-А не показано; решение о нем может приниматься по другим основаниям, например по возрасту женщины, и то с оговоркой, что возможная польза ограничена.

Выводы

Тератозооспермия — это не готовый ответ на вопрос «как лечить». Это отправная точка для диагностики и выбора тактики. При сохранных остальных показателях разумно обсудить внутриматочную инсеминацию. При сочетании изменений морфологии с другими нарушениями, а также при неудачном опыте ВРТ в прошлом вероятность успеха выше у ЭКО, чем у ВМИ. Метод оплодотворения в рамках ЭКО выбирают по другим факторам — числу подвижных сперматозоидов, истории предыдущих попыток, данным дополнительных тестов.

Выбор тактики зависит от конкретной ситуации. Возраст женщины, овариальный резерв, длительность бесплодия, результаты дополнительных тестов — все это влияет на решение. Универсального протокола не существует. Поэтому самый надежный шаг — обсудить с врачом полную картину, а не ориентироваться только на одну цифру в спермограмме.