Мужская подготовка к беременности: с чего начать и что проверить

Содержание

• Возраст и фертильность: биологические часы тикают и у мужчин
• План подготовки: с чего начать
• Каких специалистов нужно посетить
• Перечень анализов: базовые и дополнительные исследования
• Спермограмма: базовый, но не единственный анализ
• Как сдавать спермограмму
• ИППП: скрытая угроза репродуктивному здоровью
• Образ жизни: что можно изменить за три месяца
• Суть: что нужно запомнить

Долгие годы в обществе господствовал стереотип: готовиться к беременности должна только женщина, а роль мужчины ограничивается поддержкой партнерши. Однако такой подход не соответствует современным представлениям о репродуктивном здоровье. Мужской фактор выявляется примерно у половины пар, обращающихся по поводу бесплодия, причем приблизительно в 20% случаев он становится основной причиной отсутствия беременности. Поэтому мужская преконцепционная подготовка — не формальность, а полноценная часть планирования зачатия. Она помогает выявить заболевания и модифицируемые факторы риска, скорректировать образ жизни и при необходимости своевременно начать лечение.

Возраст и фертильность: биологические часы тикают и у мужчин

В отличие от женщин, у мужчин нет резкой возрастной границы, после которой естественное зачатие становится невозможным. Однако с возрастом репродуктивный потенциал постепенно меняется. Могут снижаться объем эякулята и подвижность сперматозоидов, увеличиваться частота повреждений их ДНК и время до наступления беременности.

Единой границы «позднего отцовства» не существует, но во многих исследованиях особое внимание уделяется возрасту старше 40–45 лет. С увеличением возраста отца возрастает число новых мутаций в половых клетках, а также статистическая вероятность некоторых осложнений беременности, редких генетических заболеваний и отдельных нейропсихических нарушений у потомства. При этом речь идет об ассоциациях, а не о неизбежном результате: абсолютный индивидуальный риск для большинства семей остается невысоким.

Возраст может влиять не только на стандартные параметры спермограммы, но и на целостность ДНК, окислительный стресс и эпигенетические характеристики сперматозоидов. Клиническое значение многих эпигенетических изменений пока продолжает изучаться, поэтому они не используются как самостоятельный прогноз здоровья будущего ребенка.

Зрелый возраст не является поводом отказываться от отцовства. Однако чем старше будущий отец и чем больше у пары сопутствующих факторов риска, тем важнее предварительная консультация врача и одновременная оценка репродуктивного здоровья обоих партнеров.

План подготовки: с чего начать

Начинать подготовку мужчине желательно примерно за три месяца до планируемого зачатия. Формирование сперматозоидов занимает около 74 дней, после чего им требуется дополнительное время для созревания в придатке яичка. Поэтому изменения образа жизни и назначенное лечение обычно оценивают не через несколько дней, а после завершения нового цикла сперматогенеза. В отдельных случаях подготовка занимает 3–6 месяцев или больше.

Однако трехмесячный срок не гарантирует автоматического улучшения спермограммы. Результат зависит от:

• исходного состояния здоровья;
• возраста;
• наличия варикоцеле;
• гипогонадизма;
• метаболических нарушений;
• инфекций;
• приема лекарств;
• воздействия профессиональных токсинов.

Подготовка включает сбор анамнеза, врачебный осмотр, оценку образа жизни, базовую диагностику и лечение выявленных заболеваний. Одновременно партнерше рекомендуется пройти собственную преконцепционную подготовку: возраст и овариальный резерв женщины могут влиять на сроки обследования мужчины и выбор между естественным зачатием, лечением и вспомогательными репродуктивными технологиями.

Каких специалистов нужно посетить

Уролог-андролог или андролог-репродуктолог — основной специалист, который оценивает мужской репродуктивный статус. Врач собирает медицинский, семейный и репродуктивный анамнез, проводит осмотр, оценивает объем яичек, исключает варикоцеле и назначает исследования по показаниям.

Терапевт помогает выявить заболевания, способные косвенно ухудшать фертильность:

• ожирение;
• артериальную гипертензию;
• сахарный диабет;
• инсулинорезистентность;
• заболевания печени;
• другие соматические нарушения.

При признаках гипогонадизма, патологии щитовидной железы или гиперпролактинемии может потребоваться консультация эндокринолога.

Генетик необходим не всем мужчинам. Консультация особенно важна при азооспермии или выраженной олигозооспермии, наследственных заболеваниях в семье, врожденных аномалиях, привычном невынашивании беременности, а также при выявлении хромосомных изменений. При тяжелых нарушениях сперматогенеза врач может назначить кариотипирование, исследование микроделеций Y-хромосомы или другие генетические тесты.

Перечень анализов: базовые и дополнительные исследования

Универсального обязательного списка анализов для всех мужчин не существует. Объем обследования зависит от анамнеза, продолжительности планирования беременности, результатов осмотра и наличия жалоб.

Основой оценки мужского фактора служат:

• консультация уролога-андролога;
• физикальный осмотр;
• спермограмма;
• оценка репродуктивного, семейного и лекарственного анамнеза.

Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ, глюкоза или HbA1c, липидный профиль назначаются для оценки общего здоровья и выявления метаболических нарушений. Ферритин, витамин D, гомоцистеин и другие показатели исследуют при наличии клинических оснований, а не как обязательную часть проверки фертильности.

Определение группы крови и резус-фактора позволяет заранее установить резус-принадлежность партнеров, но само по себе не предотвращает резус-конфликт. Основное значение для ведения беременности имеет резус-фактор женщины и наличие у нее соответствующих антител.

Гормональный профиль также не требуется каждому здоровому мужчине. ФСГ и общий тестостерон обычно исследуют при снижении либидо, эректильной дисфункции, уменьшенном объеме яичек, олигозооспермии, азооспермии или других признаках эндокринного нарушения. По результатам врач может дополнительно назначить ЛГ, пролактин, свободный тестостерон, эстрадиол, ТТГ и ингибин B.

УЗИ органов мошонки с допплерографией помогает оценить объем и структуру яичек, состояние придатков и кровоток. Исследование особенно информативно при подозрении на варикоцеле, объемное образование, обструкцию или изменения, которые невозможно достоверно оценить при осмотре. Варикоцеле может сопровождаться повышением температуры мошонки, окислительным стрессом и увеличением фрагментации ДНК сперматозоидов. При этом лечить любое выявленное на УЗИ расширение вен не требуется: решение зависит от клинической формы варикоцеле, показателей спермограммы и репродуктивной ситуации пары.

К дополнительным исследованиям относятся:

• MAR-тест — при выраженной агглютинации сперматозоидов или подозрении на антиспермальные антитела;
• исследование фрагментации ДНК методами TUNEL, SCD, SCSA или Comet — при необъяснимом бесплодии, повторных неудачах ВРТ, привычном невынашивании или некоторых других клинических ситуациях;
• анализы на инфекции — при симптомах, факторах риска, признаках воспаления или в соответствии с требованиями программы ВРТ;
• генетические исследования — при азооспермии, тяжелой олигозооспермии и других специальных показаниях.

Рутинно дополнять каждую спермограмму исследованием ДНК-фрагментации, MAR-тестом и измерением активных форм кислорода не нужно. Тесты на окислительный стресс пока недостаточно стандартизированы, а расширенную диагностику назначает врач с учетом клинической задачи.

Спермограмма: базовый, но не единственный анализ

Спермограмма — базовое лабораторное исследование мужской фертильности. Она позволяет оценить объем эякулята, концентрацию и общее количество сперматозоидов, их подвижность, жизнеспособность и морфологию. Однако спермограмма не может самостоятельно разделить мужчин на фертильных и бесплодных и не оценивает все характеристики сперматозоидов.

Согласно актуальным референсным значениям, нижний ориентир объема эякулята составляет 1,4 мл, концентрации — 16 млн сперматозоидов в 1 мл, общего количества — 39 млн в эякуляте. Нижний ориентир прогрессивной подвижности составляет 30%, общей подвижности — 42%, а нормальных форм при оценке по строгим критериям — 4%.

Эти цифры представляют собой нижние пятые процентили показателей мужчин, у партнерш которых естественная беременность наступила в течение года. Это не жесткая граница между нормой и бесплодием: мужчина с показателями ниже референса может стать отцом, а хорошие результаты спермограммы не гарантируют наступление беременности. Оценивать необходимо совокупность параметров и репродуктивное состояние пары.

Подвижность показывает, какая доля сперматозоидов движется поступательно и потенциально может достичь яйцеклетки. Морфология отражает долю клеток с нормальным строением головки, шейки и хвоста. Низкий процент нормальных форм сам по себе не позволяет определить вероятность зачатия и должен рассматриваться вместе с концентрацией, подвижностью и клиническими данными.

Агглютинация означает склеивание подвижных сперматозоидов друг с другом и может быть основанием для исследования антиспермальных антител. Агрегация — скопление неподвижных клеток, слизи и других элементов — имеет иное происхождение. По одной только агглютинации нельзя утверждать, что иммунная система атакует сперматозоиды.

Показатели эякулята заметно меняются под влиянием срока воздержания, лихорадки, стресса, лекарств и условий сбора материала. Поэтому отклонение в одной спермограмме еще не подтверждает стойкое нарушение. Если исходный результат изменен, рекомендуется как минимум повторное исследование с сопоставимым сроком воздержания и последующая консультация андролога.

Как сдавать спермограмму

От подготовки и условий сбора материала зависит достоверность результата. Следует соблюдать несколько правил:

1. Воздерживаться от эякуляции 2–7 дней. Конкретный срок указывает лаборатория. При повторном исследовании желательно придерживаться такого же периода воздержания, как перед первым анализом.
2. Не допускать алкогольной интоксикации. Особенно важно исключить чрезмерное употребление алкоголя и сообщить врачу, если оно произошло незадолго до исследования.
3. Избегать выраженного перегрева. Посещение сауны, горячие ванны и продолжительное воздействие высокой температуры могут временно повлиять на сперматогенез.
4. Не выполнять непривычные изнурительные тренировки накануне. Обычную умеренную физическую активность прекращать не требуется.
5. Сообщить врачу обо всех лекарствах и добавках. Самостоятельно отменять антибиотики, гормональные, психотропные и другие препараты нельзя.
6. Учитывать перенесенные заболевания. Высокая температура и острые инфекции способны временно ухудшать показатели эякулята. В такой ситуации срок исследования лучше согласовать с врачом.

Стандартный способ получения материала — мастурбация со сбором эякулята в стерильный контейнер. Необходимо собрать всю порцию, особенно ее начальную часть, в которой концентрация сперматозоидов обычно наиболее высока. Если часть материала была потеряна, об этом нужно сообщить сотруднику лаборатории.

При сборе дома следует заранее уточнить допустимость такого варианта, предельное время доставки и температурный режим. Обычно исследование начинают как можно быстрее после получения материала. Использовать обычный презерватив для сбора нельзя: содержащиеся в нем вещества могут влиять на подвижность сперматозоидов. Рекомендации по воздержанию 2–7 дней и стандартизации сбора соответствуют лабораторному руководству ВОЗ.

ИППП: скрытая угроза репродуктивному здоровью

Инфекции, передающиеся половым путем, могут протекать без выраженных симптомов и в отдельных случаях влиять на мужскую фертильность. Однако не каждая обнаруженная инфекция или бактерия обязательно становится причиной ухудшения спермограммы.

Хламидийная и гонококковая инфекции могут вызывать уретрит и эпидидимит. При тяжелом или длительном воспалении возможно повреждение и рубцевание семявыносящих путей.

Трихомонадная инфекция может сопровождаться воспалением мочеполовых органов, однако степень ее влияния на способность к зачатию оценивают индивидуально.

Микоплазмы и уреаплазмы требуют особенно осторожной интерпретации. Некоторые микроорганизмы могут присутствовать в мочеполовых путях без заболевания. Сам факт положительного анализа не всегда означает, что мужчина нуждается в лечении или что именно этот возбудитель ухудшил качество спермы.

ВИЧ, сифилис, гепатиты B и C важно выявлять до беременности для защиты партнерши и будущего ребенка, а также для выбора безопасной тактики естественного зачатия или ВРТ.

ВПЧ и вирус простого герпеса изучаются как возможные факторы нарушения фертильности, но данные об их непосредственном влиянии на мужское бесплодие остаются неоднозначными.

Инфекции и хроническое воспаление могут:

• увеличивать количество лейкоцитов в эякуляте;
• усиливать образование активных форм кислорода и окислительный стресс;
• ухудшать подвижность и повреждать ДНК сперматозоидов;
• способствовать рубцеванию и обструкции семявыносящих путей;
• в отдельных случаях сопровождаться образованием антиспермальных антител.

При хроническом простатите или инфекции лечение может улучшить отдельные параметры спермы, но не всегда повышает вероятность естественного зачатия. Поэтому терапию проводят не «для улучшения анализа», а по установленному диагнозу. Связь между многими бессимптомными инфекциями и бесплодием остается недостаточно однозначной.

При подтвержденной ИППП обследование и лечение могут потребоваться обоим партнерам. До завершения терапии и выполнения рекомендаций врача используют барьерную контрацепцию или временно исключают половые контакты, чтобы снизить риск повторного заражения.

Образ жизни: что можно изменить за три месяца

Обследования — только часть мужской преконцепционной подготовки. На качество спермы могут влиять масса тела, курение, алкоголь, физическая активность, сон, лекарства, температура и профессиональные вредности.

Курение желательно прекратить полностью. У курящих мужчин в среднем чаще выявляются сниженные показатели спермограммы и нарушения функциональных характеристик сперматозоидов. Это относится не только к обычным сигаретам: электронные системы доставки никотина также не следует считать безопасной альтернативой при планировании беременности.

Алкоголь лучше исключить или максимально ограничить. Наиболее убедительно доказано негативное влияние регулярного употребления больших доз: оно может ухудшать качество спермы и снижать уровень тестостерона. Утверждать, что любое единичное употребление обязательно приводит к бесплодию, неправильно.

Питание должно быть разнообразным и соответствовать энергозатратам. Источники цинка, селена, омега-3, фолатов, витаминов C и E необходимы организму, но это не означает, что всем мужчинам нужны отдельные добавки.

Цинк, селен, коэнзим Q10, L-карнитин, ацетил-L-карнитин, омега-3, фолаты, N-ацетилцистеин и другие антиоксиданты нередко включают в схемы коррекции мужского бесплодия. Некоторые исследования показывают улучшение отдельных параметров спермы, включая подвижность, однако доказательства влияния таких средств на частоту рождения ребенка остаются неоднородными. Универсальной комбинации и дозировки не существует, а избыточный прием микроэлементов также может быть небезопасен. Добавки должен подбирать врач с учетом рациона, заболеваний и лабораторных данных.

Физическая активность должна быть регулярной, но посильной. Умеренные тренировки помогают контролировать массу тела и метаболическое здоровье. Риск представляют не сами силовые упражнения, а хроническое переутомление, травмы, перегрев и применение анаболических стероидов.

Массу тела желательно приблизить к индивидуально здоровому диапазону. При ожирении усиливаются хроническое низкоуровневое воспаление и преобразование тестостерона в эстрогены в жировой ткани. Это может способствовать снижению тестостерона, развитию вторичного гипогонадизма и ухудшению параметров спермы. Снижение веса при ожирении способно улучшить метаболический и гормональный профиль.

Продолжительного перегрева мошонки следует избегать. Яички физиологически находятся при более низкой температуре, чем внутренняя температура тела. На период подготовки желательно ограничить регулярные сауны и горячие ванны, длительное использование подогрева сиденья и привычку держать работающий ноутбук непосредственно на коленях. Единичный эпизод перегрева не означает необратимого бесплодия, но постоянное тепловое воздействие может нарушать сперматогенез.

Все лекарства нужно обсудить с врачом. Некоторые препараты способны влиять на половую функцию, гормональный профиль или сперматогенез, однако самостоятельно прекращать лечение нельзя.

Особое предостережение касается анаболических стероидов и препаратов тестостерона. Поступление тестостерона извне подавляет секрецию ЛГ и ФСГ гипофизом, из-за чего снижается внутритестикулярный тестостерон и угнетается образование сперматозоидов. Результатом могут стать выраженная олигозооспермия или азооспермия. После отмены сперматогенез у многих мужчин восстанавливается, но процесс занимает месяцы, а иногда больше года и не всегда бывает полным. Мужчинам, планирующим отцовство, монотерапию тестостероном не назначают.

Сон и стресс также имеют значение. Хронический недосып и длительное психоэмоциональное напряжение могут сопровождаться изменением циркадных ритмов, пищевого поведения, массы тела и гормонального профиля. Нормализация сна не является отдельным лечением бесплодия, но входит в комплексную подготовку.

Профессиональные вредности необходимо минимизировать. Контакт с тяжелыми металлами, пестицидами, органическими растворителями, ионизирующим излучением и высокой температурой может влиять на репродуктивную функцию. При невозможности исключить воздействие следует использовать средства индивидуальной защиты и обсудить риски с врачом по медицине труда или андрологом.

После коррекции образа жизни или лечения врач может назначить контрольную спермограмму примерно через один цикл сперматогенеза. Это позволяет оценить динамику и при необходимости скорректировать дальнейший план.

Суть: что нужно запомнить

Подведем итог:

• Мужская преконцепционная подготовка — часть парного планирования беременности, а не формальная проверка перед зачатием.
• Мужской фактор выявляется примерно у половины пар, столкнувшихся с бесплодием, но это не означает, что причина всегда находится только у мужчины.
• Подготовку желательно начинать примерно за три месяца: такой период сопоставим с продолжительностью сперматогенеза и последующего созревания сперматозоидов.
• Базовая оценка включает консультацию уролога-андролога, медицинский и репродуктивный анамнез, осмотр и спермограмму. Гормональные, генетические, инфекционные и расширенные исследования назначаются по показаниям.
• Спермограмма — основной, но не исчерпывающий тест. Ни один ее показатель сам по себе не подтверждает и не исключает бесплодие.
• При измененном результате анализ обычно повторяют. Исследование ДНК-фрагментации, MAR-тест и другие дополнительные методы нужны не каждому мужчине.
• Курение, ожирение, высокая алкогольная нагрузка, перегрев, анаболические стероиды и профессиональные токсины могут ухудшать сперматогенез. Их устранение способно повысить репродуктивный потенциал, но не заменяет диагностику и лечение заболеваний.
• При тяжелом мужском факторе, азооспермии или стойких выраженных нарушениях спермограммы врач может обсудить хирургическое лечение, получение сперматозоидов, ВРТ или ИКСИ. Выбор метода зависит не только от состояния мужчины, но и от возраста и репродуктивного статуса партнерши.

Планирование беременности — командная работа. Одновременное обследование партнеров помогает не терять время, выбрать обоснованную тактику и своевременно устранить факторы, которые действительно поддаются коррекции.